Острый панкреатит с госпитализацией. Острый панкреатит

Острый панкреатит с госпитализацией. Острый панкреатит

Редакция: Телли Мурадова

Оформление: Никита Родионов, Cornu Ammonis

Острый панкреатит (ОП) — это первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей, отдаленных органов и систем.

В настоящее время распространенность острого панкреатита составляет 34 случая на 100000 населения, смертность от данного заболевания составляет 1,16 на 100000 населения ежегодно. Кроме того, в 20 % случаев развиваются повторные приступы острого панкреатита, которые могут приводить к развитию диабета и/или хронического панкреатита .

Этиология

Среди этиологических причин выделяют следующие :

1. нарушение оттока панкреатического секрета в связи с билиарной гипертензией (40 %);
2. длительный прием алкоголя (30 %);
3. гиперглицеринемия (2–5 %);
4. прочие (аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гипотиазид, стероидные и нестероидные гормоны, меркаптопурин), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепато-панкреато-дуоденальной области).

Патогенез

Пусковым механизмом при билиарном ОП являются желчные камни и сладж-синдром желчного пузыря в области ампулы фатерова сосочка, что приводит к повышению давления во внутрипанкреатических протоках, сопровождающееся накоплением богатой ферментами жидкости в межуточной ткани железы. Поскольку липаза — один из немногих ферментов, секретируемых в активной форме, происходит повреждение клеток .

Длительный прием этил-содержащих продуктов приводит к гиперактивации холецистокинина, чем обуславливается преждевременное активирование зимогенов ферментов. Кроме того, алкоголь усиливает повреждающий эффект при помощи активации транскрипционных факторов, ядерного фактора kB ( NF-κB ) и активирующего белка-1(A-1). Это приводит к образованию токсичных метаболитов — ацетальдегида и этиловых эфиров жирных кислот. Что, в свою очередь, вызывает оксидативный стресс и нарушение работы паренхимы поджелудочной железы .

Для объяснения ОП, обусловленного гиперглицеринемией, существует две теории. Согласно первой, избыток триглицеридов транспортируется в виде богатых триглицеридами липопротеинов (хиломикронов), которые гидролизуются в сосудистом русле поджелудочной железы. Это высвобождает высокое количество свободных жирных кислот, которое альбумины связать не в состоянии, что влечет к образованию несвязанных жирных кислот, которые повреждают тромбоциты, эндотелиоциты и ацинарные клетки. Все это приводит к ацидозу, усиливающему токсичность свободных жирных кислот и обуславливающему активацию трипсиногена.

По второй, повышенное количество хиломикронов вызывает увеличение вязкости плазмы, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, которое вызывает ишемию и, как следствие, ацидоз и повреждение клеток. Вполне вероятно, обе эти теории дополняют друг друга (рис. 1) .

Острый панкреатит формулировка диагноза. Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

По определению экспертов Международного симпозиума по острому панкреатиту (1992) и IX Всероссийского съезда хирургов (2000) острый панкреатит является острым асептическим воспалением поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза, некроза и эндогенного инфицирования с вовлечением в процесс окружающих ее тканей забрюшинного пространства, брюшной полости и комплекса органных систем внебрюшинной локализации.
Острый панкреатит относится к числу наиболее частых хирургических заболеваний. На его долю приходится 5-10 % ургентной патологии орга­нов брюшной полости . Беспокоит не только возрастающая заболеваемость, но и у каждого четвертого больного развивается некротический панкре­атит, при котором даже в специализированных клиниках мира показатели общей летальности (2,1-15%) остаются стабильно высокими (уровень доказательности А,В) , а при инфицированной форме панкреонекроза смертность составляет 30-70% . Важными факторами, определяющими это обстоятельство, служит возраст пациентов (уровень доказательности В) , наличие синдрома полиорганной недостаточности , поздняя или ошибочная диагностика, недооценка тяжести состояния больных и, соот­ветственно, неадекватный выбор необходимых консервативных и хирурги­ческих мероприятий.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Острый панкреатит
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
К 85 - острый панкреатит
Сокращения, используемые в протоколе:
ОП - острый панкреатит
ЖКБ - желчнокаменная болезнь
БДС - большой дуоденальный сосок
СПИД - синдром приобретенного иммунного дефицита
ПЖ – поджелудочная железа
УЗИ - ультразвуковое исследования
КТ - компьютерная то­мография
ЭРХПГ - эндоскопическая ретроград­ная панкреатохолангиография
ТОХ – терминальный отдел холедоха
ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия
КЩС - кислотно-щелочное состояние
ПИ - Парапанкреатический инфильтрат
Категория пациентов: взрослый
Пользователи протокола: врачи хирурги, анестезиологи, реаниматологи, визуальной диагностики, преподаватели медицинских учреждений, медицинские сёстры.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций :
Категории доказательств:
Сила доказательств, используемых в формулировке этих руководств, была классифицирована соответственно к следующей системе:
Ia - доказательства, полученные из мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований;
Ib - доказательства получены по крайней мере из одного рандомизированного контролируемого исследования;
IIa -доказательства, полученные из по крайней мере одного хорошо разработанного исследования без рандомизации;
IIb - доказательства, полученные по крайней мере из одного хорошо разработанного квазиэкспериментального исследования;
III - доказательства, полученные из хорошо разработанных неэкспериментальных описательных исследований таких, как сравнительные исследования, исследования корреляции и описания клинических случаев;
IV - доказательства получены из отчетов экспертов или клинического опыта авторитетных авторов.
Уровень рекомендаций:
Зависит от категории доказательности и классифицируются по следующей системе:
Рекомендация А - хотя бы 1 рандомизированное контролируемое исследование хорошего качества с конкретными рекомендациями (категории доказательств Ia, Ib);
Рекомендация B - доступные клинические исследования без рандомизации соответствующие тематике, изложенной в руководстве Британского Гастроэнтерологического Общества "United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis", опубликованной в журнале "Gut" 1998; 42 (suppl 2): S1-S13. (категории доказательств IIa, IIb, III);
Рекомендации C - доказательства полученные из отчетов экспертов, мнений или клинического опыта авторитетных авторов (в случае отсутствия по данной теме клинических исследований хорошего качества) (категория доказательств IV).

Сколько дней лечат панкреатит в стационаре. Острый панкреатит в отделении интенсивной терапии

Несмотря на достигнутые успехи в лечении острого панкреатита, смертность при данной патологии продолжает оставаться высокой. Лечение пациентов с острым панкреатитом проводится как в отделениях хирургического профиля (легкие формы отечного панкреатита), так и в отделениях интенсивной терапии и реанимации (среднетяжелые и тяжелые формы деструктивного панкреатита). Своевременная госпитализация пациента с тяжелой формой панкреатита в отделение интенсивной терапии является исключительно важной, так как это позволяет сразу обеспечить весь комплекс диагностических и лечебных мероприятий. Лечение таких форм панкреатита требует больших материальных затрат, труда и времени.

Патогенез панкреатита даже в настоящее время до конца не изучен и известно множество причин, ведущих к его развитию. Основную массу причин составляют желчнокаменная болезнь и хроническое злоупотребление алкоголем (до 75% от всех причин). Имеются также определенные географические различия в частоте и развитии заболевания. Реакция на различные этиологические факторы может иметь генетическую предрасположенность, что ведет к различному прогнозу заболевания в разных этнических группах. Летальный исход в начале заболевания обычно обусловлен развитием синдрома системного воспалительного ответа, а также полиорганной недостаточности. В более отдаленные сроки ведущими причинами летальности являются сепсис и гнойно-воспалительные осложнения.

Клиника острого панкреатита во многих случаях достаточно типична. Отмечается острая боль в верхних отделах живота, которая часто начинается через два-три дня после приема крепкого алкоголя или значительных погрешностей в питании в сторону жирной пищи, которая вызывает значительную нагрузку на поджелудочную железу. Дебют заболевания может развиваться быстро, а может затянуться на несколько дней.

Часто пациенты жалуются на боль в спине опоясывающего характера, у них отмечается тошнота, рвота, а также возбуждение и беспокойство. В части случаев острый панкреатит может начинаться с развития шока или даже коматозного состояния.

При физикальном обследовании клинические проявления панкреатита часто зависят от степени тяжести заболевания. Отмечается болевой синдром, болезненность при пальпации эпигастральной области, признаки обструкции общего желчного протока в ряде случаев, может отмечаться выпот в плевральную полость. Если пациент обращается за медицинской помощью поздно, по мере развития заболевания в эпигастральной области может отмечаться объемное образование вследствие развития псевдокисты поджелудочной железы.

Диагноз острого панкреатита подтверждают при биохимическом исследовании крови, а также при УЗИ и радиологическом исследовании. При биохимическом исследовании уровень амилазы сыворотки крови возрастает через 6–12 часов после начала заболевания, этот фермент быстро удаляется из кровотока и при панкреатите повышен в течение 3–5 дней. Данный тест не может использоваться в одиночку для постановки диагноза, так как уровень амилазы может возрастать при различной патологии. Кроме того, измерение уровня ферментов обладает низкой прогностической значимостью для оценки течения заболевания и исхода. В определенных тяжелых случаях, вследствие некроза поджелудочной железы, уровень амилазы может быть в пределах нормы.

Большое значение в диагностике панкреатита принадлежит лучевой диагностике, а именно — компьютерной томографии. Исследование с оральным или внутривенным контрастированием должно быть выполнено через 48 часов, проведение исследования в более ранние сроки может не дать полного представления о характере и распространенности заболевания.

Лечение пациента с панкреатитом в отделении интенсивной терапии включает в себя комплексную программу, направленную на различные звенья этиологии и патогенеза заболевания. Лечение проводится совместно с хирургом, который должен определить необходимость оперативного вмешательства и его объем, а также решить вопрос с устранением причины панкреатита (если она устранима в данной клинической ситуации). При необходимости используется инвазивный мониторинг. Адекватная инфузионная терапия при панкреатите имеет огромное значение, поскольку в поврежденных тканях поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатке могут скапливаться большие объемы жидкости. Неадекватная инфузионная терапия может привести к дальнейшему распространению некроза.Также проводят устранение болевого синдрома, для чего могут использоваться регионарные методы обезболивания. Для профилактики инфекции назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия.Пациенту обязательно должна быть обеспечена адекватная нутритивная поддержка.

Острый панкреатит смертность. Неожиданный убийца. Почему острый панкреатит может быть смертельно опасным?

Нередко слово «панкреатит» ассоциируется у людей лишь с воспалительной патологией. Да, возможно, болезненной, неприятной, но не смертельной: ее, по мнению многих, можно пережить, сменив диету. На деле же недооценивать панкреатит — серьезная ошибка, ведь эта патология вполне может и убить. Но в каких случаях?

В чем чуть проблемы?

«Острый панкреатит — воспаление поджелудочной железы, которое возникает в связи с рядом внутренних и внешних факторов, среди которых — прием алкоголя, жирной, острой и жареной пищи, желчнокаменная болезнь», — говорит заведующий операционным блоком стационара «Мединцентра» (филиал ГлавУпДК при МИД России), врач-хирург высшей квалификационной ка т егории Дмитрий Чудаев .

Поджелудочная железа вырабатывает большое количество сока, ферменты которого необходимы для переваривания пищи, рассказывает хирург. При остром панкреатите происходит повреждение клеток поджелудочной железы преждевременно активированными ферментами. В результате они начинают переваривать ткань самой железы, провоцируя воспалительный процесс.

Дальше — больше. «Воспалительный процесс в поджелудочной железе может распространяться на окружающие органы и ткани, повреждая их вплоть до некроза (омертвения)», — рассказывает Дмитрий Чудаев. При этом, как подчеркивает специалист, происходит интоксикация всего организма, развивается тяжелейшее нарушение функции жизненно важных органов, которое может привести к летальному исходу.

Кроме того, при инфицировании воспаленных тканей железы и забрюшинной жировой клетчатки происходит формирование абсцесса (гнойника), требующего срочного хирургического вмешательства. Летальность при остром панкреатите составляет от 7 до 15%, объясняет хирург Чудаев.

Группа риска

В группе риска, как рассказывает Дмитрий Чудаев, люди с заболеваниями желчевыводящих путей, желчнокаменной болезнью, пациенты с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Кроме того, среди причин развития панкреатита называют такие факторы, как:

• отравления;
• травмы;
• вирусные заболевания;
• операции и эндоскопические манипуляции.

Так что в этих случаях стоит внимательно к себе прислушиваться и вовремя проходить осмотры у врача, чтобы исключить риск развития патологии.

«В целях профилактики рекомендован отказ от алкоголя, жирной, острой и жареной пищи, особенно в больших количествах», — советует хирург Чудаев.

Как распознать проблему?

«При панкреатите появляется боль в верхних отделах живота, нередко опоясывающего характера. Она носит выраженный постоянный характер, усиливается в положении лежа на спине и после приема пищи. Сопровождается тошнотой и рвотой», — рассказывает Дмитрий Чудаев.

При появлении таких неприятных симптомов следует обратиться к врачу. Естественно, в первую очередь проведут осмотр и сбор анамнеза, а дальше специалист предложит специальный комплекс обследования. «В рамках диагностики заболевания проводятся мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В целом ряде случаев ценную информацию может дать и гастроскопия. Обязательно исследуют уровень лейкоцитов, амилазы и липазы крови», — поясняет специалист.

Стоит учитывать, что при остром панкреатите показана госпитализация в хирургический стационар, в тяжелых случаях — сразу в отделение реанимации, предупреждает врач. Также надо помнить, что всем без исключения пациентам предписаны постельный режим, холод на верхнюю часть живота и полное голодание.

Как лечить?

Лечение обычно начинается с консервативных мероприятий: внутривенного, внутримышечного и подкожного введения целого комплекса медикаментов. Возможны также установка через нос тонкого зонда в кишечник для питания и проведение эпидурального обезболивания, рассказывает Дмитрий Чудаев.

«При неэффективности консервативного лечения и в случаях образования кист и абсцессов в местах некроза тканей проводится хирургическое лечение. Вариант вмешательства выбирает врач на основании состояния пациента и данных осмотра», — говорит врач.

Он также отмечает, что острый панкреатит — сложнопрогнозируемое заболевание. Прогноз при этой патологии зависит от тяжести течения, наличия и характера осложнений, своевременности и адекватности терапии.

«При легких формах и своевременно начатом лечении возможно полное выздоровление. При тяжелых формах и осложненном течении заболевания прогноз становится гораздо менее определенным, возрастает вероятность летального исхода», — подытоживает Дмитрий Чудаев.

Так что не стоит игнорировать проблему и считать ее лишь временным недомоганием. Обязательно надо принимать меры и чем раньше, тем лучше. Тем более что в числе осложнений острого панкреатита — инфильтраты и абсцессы, перитонит, кровотечения, желтуха, развитие свищей, а также септические состояния. Справиться с ними крайне сложно, а последствия их непредсказуемы.