Послеоперационные нарушения функции пищеварительного тракта. Послеоперационный парез кишечника – проблема абдоминальной хирургии

Послеоперационные нарушения функции пищеварительного тракта. Послеоперационный парез кишечника – проблема абдоминальной хирургии

И.А. Соловьев, А.В. Колунов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова. Кафедра военно-морской и госпитальной хирургии, г. Санкт-Петербург

Postoperative intestinal paresis – the problem of abdominal surgery

I.A. Solovyev, A.V. Kolunov

Этиология, патогенез моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта после операций на органах брюшной полости.

Парез желудочно-кишечного тракта является вторым по частоте наблюдаемых послеоперационных осложнений . Патогенез его весьма сложен и, видимо, имеет не одну, а несколько причин развития . Чаще всего парез желудочно-кишечного тракта встречается после обширных абдоминальных операций . Многие авторы это объясняют тем, что при подобных оперативных вмешательствах травмируется богатая рецепторами брюшина, вследствие чего развиваются циркуляторные расстройства в стенке органов желудочно-кишечного тракта, повышается тонус симпатической нервной системы с выбросом в кровь большого количества катехоламинов . В связи с этим, многие авторы оценивают развитие послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта как защитную реакцию на операционную травму в ближайшие 2–3 дня после операции .

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта является наиболее частым и тяжелым осложнением перитонита . По мнению большинства исследователей в патогенезе перитонита одним из ключевых факторов прогрессирования заболевания является синдром энтеральной недостаточности. Он рассматривается в качестве патологического симптомокомплекса, возникающего при острой хирургической патологии и травмах органов брюшной полости и сопровождающегося нарушением всех функций пищеварительного тракта, когда кишечник становится основным источником интоксикации и развития полиорганной недостаточности .

При развитии воспаления в брюшной полости одним из патогенетических механизмов, определяющих изменение моторной функции желудочно-кишечного тракта, является нарушение взаимоотношения между симпатической и парасимпатической нервными системами. Гипертонус симпатической нервной системы распространяется не только на гладкие мышцы кишечной стенки, но и на снабжающие их сосуды, что приводит, с одной стороны, к угнетению моторики кишечника, с другой (в результате нарастающего артериального спазма) к резкому снижению регионарного кровотока .

В начале развития парез желудочно-кишечного тракта может быть обусловлен дисфункцией со стороны эндокринных механизмов регуляции: 1) выбросом катехоламинов; 2) активацией калликреин-кининовой системы с избыточным поступлением в кровоток гистамина, брадикинина, протеолитических ферментов и других биологически активных веществ; 3) снижением биологической активности клеток APUD-системы (серотонина и мотилина), участвующих в работе мигрирующего миоэлектрического комплекса кишки и периферической гемоциркуляции ; 4) дисрегуляторным поступлением секретина, холецистокинина и энтероглюкагона . В основе экспериментальных и клинических исследований была создана концепция о роли серотонина и серотониновых рецепторов в генезе дисфункции гладкой мускулатуры, являющейся составной частью клинического синдрома серотониновой недостаточности. В настоящее время известно, что серотонин играет важную роль в регуляции функций желудочно-кишечного тракта. Наибольший запас серотонина в организме находится в желудочно-кишечном тракте, составляя более чем 95 % от серотонина во всем организме .

Как долго восстанавливается кишечник после операции. Реабилитация после операции на брюшной полости

В медицинском центре Ейска «Сенситив» в хирургическом отделении проводятся операции на брюшной полости. Любая полостная операция сопровождается травмированием тканей и разрушением защитных барьеров. В связи с этим реабилитация после операции на брюшной полости связана с восстановлением тканей, и требует неукоснительного выполнения врачебных рекомендаций.

Этапы реабилитации после операции на брюшной полости

В медицине реабилитацию после операции на брюшной полости разграничивают на несколько периодов:

1. Ранний период: охватывает время сразу после окончания операции вплоть до снятия швов, длится в среднем 10 дней.
2. Поздний период: это период восстановления под врачебным контролем, длится вплоть до выписки пациента из стационар-отеля медицинского центра Ейска «Сенситив».
3. Отдаленный период: это время, необходимое для полного восстановления работоспособности и возвращения к нормальной жизни.

В зависимости от вида операции врачами могут также назначаться разные режимы двигательной активности при реабилитации после операций на брюшной полости. Режим может быть строгим постельным, постельным, палатным и свободным.

Общие рекомендации при реабилитации

Ранний период реабилитации после операции на брюшной полости проходит в стационар-отеле под контролем врача медицинского центра Ейска «Сенситив». На протяжении первых нескольких часов в организме проявляется остаточное действие анестезии, к которому добавляется эмоциональный стресс и боль в области операционной раны. Помимо этого у больного прослеживаются симптомы гипокинезии: органы дыхания работают с нарушенной функцией. Чтобы все эти неприятные симптомы исчезли быстрее, врачи рекомендуют следующее:

1. После полостной операции положение в постели должно быть немного приподнятым. Обязательно следует соблюдать строгий постельный режим вплоть до разрешения врача нарушить его.
2. Тем не менее, даже при строгом постельном режиме следует делать все, чтобы избежать пролежней. Для этого рекомендуются умеренные регулярные движения, массаж грудной клетки, конечностей.
3. Обязательно необходимо следить за гигиеническим состоянием операционного шва, а также отслеживать малейшие негативные изменения как в болевых ощущениях, так и в общем состоянии.
4. Процесс питания после полостной операции должен осуществляться только по той схеме, которую указывает врач.

В первые несколько дней после операции необходимо отслеживать результаты анализа крови и мочи, измерять температуру. Если есть даже малейшие признаки интоксикации (температура, расстройство мышления, нарушение координации), то пациенту требуется срочная помощь врача.

Заживление шва после полостной операции

Реабилитация после операции на брюшной полости во многом связана с тем, насколько быстро и хорошо заживает послеоперационный шов. На скорость заживления влияют следующие факторы:

• возраст пациента;
• иммунный статус;
• масса тела;
• кровоснабжение тканей, которые были повреждены в операции.

Также важно в течение всего процесса заживления послеоперационной раны следить за тем, чтобы она не была инфицирована.

Для примера: после операции по удалению аппендикса шов заживает не менее недели. А если проводилась обширная лапаротомическая операция, то на заживление уйдет не менее 2 недель. Быстрее всего заживают раны после лапароскопической операции.

Рекомендации для реабилитации дома:

1. На послеоперационной ране будет повязка первых недель, также рана будет обрабатываться медсестрой специальными средствами для ускорения заживления. Эту повязку нельзя мочить, поэтому при походе в душ (ванна не рекомендуется) следует применять водонепроницаемый пластырь.
2. Необходимо регулярно делать умеренные физические упражнения: это усиливает кровоснабжение в районе шва, и так ускоряется заживление. Но категорически запрещены высокие физические нагрузки.
3. При загрязнении или разрыве повязке на шве необходимо ее заменить как можно быстрее (это может делать только медсестра).

Послеоперационный парез кишечника симптомы. Диагностика послеоперационного пареза ЖКТ

3. Факторы риска возникновения послеоперационного пареза кишечника

4. Способы профилактики послеоперационного пареза кишечника

Под термином «послеоперационный парез кишечника» понимают угнетение двигательной активности желудочно-кишечного тракта с накоплением и задержкой отхождения у пациента газов и стула, что проявляется отсутствием или заметным угнетением выслушиваемых перистальтических шумов и увеличением объема живота. Этот термин наиболее часто используется в литературе для обозначения состояния, возникшего в результате нарушения моторно-эвакуаторной деятельности кишечника в послеоперационном периоде. Синонимами этого термина являются названия: «функциональная непроходимость кишечника», «послеоперационный метеоризм», «динамическая кишечная непроходимость», «паралитическая кишечная непроходимость», «функциональный стаз».

1. Факторы риска развития послеоперационного пареза ЖКТ

Частота послеоперационного пареза ЖКТ варьирует, по данным литературы, в зависимости от типа операции. Считается, что операции на нижнем отделе брюшной полости (требующие полноценного лапаротомического доступа и манипуляций с кишкой) сопряжены с более высоким риском развития пареза ЖКТ, чем операции на верхнем отделе брюшной полости с минимальными манипуляциями в брюшной полости (например, холецистэктомия)

По данным некоторых авторов, отсутствие перистальтики более 5 дней наблюдается у 40% пациентов, перенесших операцию на брюшной полости с использованием открытого доступа, или 3 дней после лапароскопической операции.

Риск развития тяжелого пареза ЖКТ повышают инфекционные заболевания на предоперационном этапе -- сепсис, септический шок, синдром системной воспалительной реакции наличие сопутствующих заболеваний высокая степень анестезиологического риска, наличие двух и более синхронных или местно-распространенных опухолей.

Как восстановить работу кишечника после операции резекции рака толстой кишки. Причины развития рецидива рака кишечника

После операции рецидивы рака толстого кишечника чаще возникают у следующих категорий пациентов:

• перенёсших технически сложное хирургическое вмешательство, когда не произошло удаления новообразования в полном объёме, либо были нарушены стандарты отступа от края резекции;
• пациентов, у которых возникли осложнения во время операции или в раннем послеоперационном периоде — перфорация стенки кишки, нагноение, кровотечение и т. д.;
• при низкой дифференцировке и высокой агрессивности рака;
• пациентов молодого возраста;
• пациентов с отягощённым семейным онкоанамнезом (были случаи злокачественных новообразований пищеварительной системы у кровных родственников);
• пациентов, страдающих ожирением;
• при наличии иммунодефицита или другой серьёзной сопутствующей патологии.

Чаще бывают рецидивы при злокачественных опухолях сигмовидной и слепой кишки. Чтобы минимизировать риск возвращения болезни, проводят послеоперационную химиотерапию. Её современные схемы, по мнению многих врачей, снижают риск рецидивирования на 40%.

Особенно высока вероятность «повторного» рака, когда пациент в экстренном порядке попадает в хирургическое отделение с непроходимостью кишечника. Часто больной даже не догадывается о наличии опухоли, и она становится случайной находкой во время операции. Если экстренные вмешательства проводятся без соблюдения онкологических принципов, это значительно повышает риск рецидива. В таких случаях после последующего комплексного обследования ставится диагноз злокачественного новообразования кишечника 4 стадии.

Восстановление после операции на брюшной полости. Краткое описание

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ
МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЕ НАУЧНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО «ФАСТ ТРАК»
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВНЕДРЕНИЮ ПРОГРАММЫ УСКОРЕННОГО ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЛАНОВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОБОДОЧНОЙ КИШКЕ (Москва, 2016)

Введение

К началу ХХI века в Европе и США были сформулированы основные положения мультидисциплинарного метода ускоренного восстановления хирургических больных после плановых операций. Новая концепция ассоциирует с двумя терминами: «быстрый путь в хирургии» - fast track surgery (FTS) и «ускоренное восстановление после хирургических операций» - enhanced recovery after surgery (ERAS). В русскоязычной литературе устоявшегося термина для обозначения новой концепции нет. На наш взгляд использование английских обозначений вносит путаницу и не совсем корректно, поэтому мы предлагаем обозначать новую концепцию, как программу ускоренного выздоровления (ПУВ) пациентов. ПУВ предусматривает минимизацию стрессового воздействия хирургического лечения на организм больного на всех этапах периоперационного периода. Это реализуется за счет рациональной предоперационной подготовки, использования малоинвазивных и высокотехнологичных хирургических методов, анестетиков короткого действия и мультимодальной анальгезии, ранней реабилитации в послеоперационном периоде. В конечном итоге улучшаются результаты хирургического лечения, уменьшается количества осложнений, длительность госпитализации и, что немаловажно, повышается «качество» пребывания больного в стационаре и его «удовлетворенность» от встречи с врачами. Все это было подтверждено в ходе обсервационных наблюдений в специализированных центрах , а также рандомизированных исследований .
Внедрение программы ускоренного восстановления после хирургических вмешательств возможно лишь при тесном командном взаимодействии врачей хирургических специальностей, анестезиологов-реаниматологов, реабилитологов, клинических фармакологов, среднего медицинского персонала, специалистов диагностических служб и др. Кроме того, пришло время изменить сложившиеся оценочные представления о лечебном процессе у его непосредственных участниках, в первую очередь у больных, считающих хирургическое лечение длительным болезненным процессом, связанным со всяческими ограничениями и вынужденной неподвижностью .
Новая концепция была предложена врачом анестезиологом-реаниматологом, что лишний раз подчеркивает мультидисциплинарность подхода к ведению хирургических больных. В середине 90-х годов XX века датский анестезиолог-реаниматолог профессор Henrik Kehlet провел системный анализ патофизиологических механизмов возникновения осложнений после плановых хирургических вмешательств. В результате была выработана многокомпонентная система мер, направленных на снижение стрессовой реакции организма на хирургическую агрессию. Именно нивелирование последствий стресса стало краеугольным камнем этой концепции . Основной стартовой площадкой, на которой отрабатывались и внедрялись принципы ускоренного выздоровления, стала колоректальная хирургия. В пилотном исследовании Г. Кехлет (1997) доказал, что комбинация оптимального обезболивания на основе перидуральной анестезии, ранней активизации больных и раннего энтерального питания уменьшает длительность восстановления и пребывания в стационаре после операций на ободочной кишке . В дальнейшем концепция была доработана и всесторонне расширена на основе принципов доказательной медицины.
В РФ положения ПУВ успешно реализуются в ряде ведущих клиник. Однако внедрение основных принципов этой концепции сталкивается с рядом препятствий: излишней осторожностью врачей, нежеланием отходить от привычных стереотипов. Также стоит упомянуть не достаточную информированность пациентов о новых возможностях лечения. Это проблемы не только хирургии РФ, но в целом всех стран. Тщательный анализ состояния ПУВ в мировом масштабе позволил авторам сделать вывод о необходимости более интенсивного ознакомления клиницистов и пациентов с достижениями ПУВ, проведении обучающих семинаров, создании клинических рекомендаций с учетом особенностей национальных систем здравоохранения . Учитывая важность проблемы, представляется актуальным разработка национальных клинических рекомендаций по ПУВ. Первые клинические рекомендации по ускоренному восстановлению после хирургических вмешательств подготовлены для плановых операций на ободочной кишке. Это сделано с учетом наибольшего опыта, имеющегося в РФ именно для этого контингента больных.

Стимуляция кишечника в послеоперационном периоде. Тонкокишечная непроходимость после операции

Тонкокишечная непроходимость после абдоминальной хирургии встречается примерно у 1—2 % больных, но может быть и чаще после радикальных операций по поводу злокачественных новообразований половых органов, вследствие обширного хирургического вмешательства или значительных манипуляций с тонкой кишкой. Чаще всего причиной тонкокишечной непроходимости бывает образование спаек на месте оперативного вмешательства.

Если тонкая кишка склеивается в перекрученном состоянии, частичная или полная непроходимость может стать следствием расширения либо отека стенки кишки. Изредка причиной тонкокишечной непроходимости могут стать ущемление тонкой кишки в грыже послеоперационного рубца, необнаруженные повреждения тонкой кишки или брыжейки толстой кишки. В начале консервативной терапии можно применять методы, характерные для лечения кишечной непроходимости.

Вследствие риска окклюзии мезентериальных сосудов и ишемии или прободения необходимо обращать пристальное внимание на усиление абдоминальной боли, прогрессирующее растяжение кишечника, лихорадку, лейкоцитоз или ацидоз, т. к. может потребоваться немедленное хирургическое вмешательство.
В большинстве случаев послеоперационная тонкокишечная непроходимость бывает лишь частичной и симптомы, как правило, устраняются консервативным лечением.

• После нескольких дней консервативного лечения может потребоваться дальнейшее обследование.
• Назначают ирригоскопию и серию исследований верхних отделов ЖКТ, включая топкую кишку. В качестве альтернативы для определения локализации непроходимости можно использовать КТ абдоминальной и тазовой полостей с гастроинтестинальным контрастом, а также провести исследование на наличие или отсутствие лимфатической кисты либо повреждения мочеточника. В большинстве случаев полной непроходимости не выявляют, хотя о локализации обструкции может свидетельствовать сужение сегмента тонкой кишки.

• Далее проводится назогастральная декомпрессия и в/в замещение жидкости, что устраняет отек стенки кишки или перекручивание брыжейки.
• При увеличении времени, необходимого для устранения осложнения, и при плохом питательном статусе больной может потребоваться ППП.

• Консервативное лечение послеоперационной тонкокишечной непроходимости, как правило, приводит к полному излечению. Однако, если признаки непроходимости сохраняются, то после полного обследования и адекватного лечения может потребоваться диагностическая лапаротомия, чтобы оценить и устранить обструкцию. В большинстве случаев необходимо разделение спаек на веем протяжении, но может потребоваться резекция тех сегментов тонкой кишки, где спаечный процесс плохо устраняется или вызывает сильное склерозирование, а также наложение анастомоза.

Послеоперационная атония кишечника препараты. Причины атонических запоров

К причинам атонических запоров относятся следующие факторы:

• аномалии развития кишечника;
• заболевания эндокринной системы, изменения уровня гормонов (при беременности, климаксе и др.);
• неврологические нарушения;
• травмы спинного мозга;
• прием лекарственных препаратов, влияющих на перистальтику кишечника.

Причиной атонических запоров является малоподвижный образ жизни. Необязательно при этом иметь сидячую работу — атонические запоры возникают в том числе после перенесенных травм и операций, когда необходимо соблюдать постельный режим. К другим возможным причинам относят интоксикации, обострение воспалительных заболеваний, депрессию, вредные привычки, инфекционные заболевания.

Ряд лекарственных средств изменяет тонус мускулатуры, ослабить его могут спазмолитики, анальгетики, антидепрессанты, некоторые гормональные препараты, медикаменты, влияющие на передачу нервных импульсов.

Так называемые идиопатические запоры не имеют установленных причин. Атонические запоры часто носят именно идиопатический характер.

Считается, что дискинезия кишечника свойственна функциональным запорам и синдрому раздраженного кишечника с их преобладанием. Но медленное продвижение содержимого по толстой кишке бывает связано с патологиями мускулатуры и нервной системы. Существуют два критерия, по которым определяется инертная, или ленивая, кишка: устойчивость к слабительным средствам и инструментальное подтверждение замедления.